Fo078	Formulaire de demande pour un soutien du fonds Curchod de la HETSL
À remplir par l’étudiant·e ☐ Prêt d’honneur (Re227) ☐ Aide ponctuelle (Re227) ☐ Autre demande :
Nom et Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :
Filière :	☐ Ergothérapie ☐ Travail social
Montant de l’aide demandée :
Motivation de la demande en quelques mots :
Coordonnées bancaires : (IBAN)
Date de la demande :
Signature :
À remplir par la HETSL Décision :
Pour les montants <= CHF 5'000 Signature de la Directrice ou du Directeur :	☐ Oui ☐ Non	☐ Partiel :
Commentaires/Actions :
Pour les montants > CHF 5'000 Signature de la Présidente ou du Président du Conseil de fondation :	☐ Oui ☐ Non	☐ Partiel :
Commentaires/Actions :

En cas de refus ou de don : la décision est communiquée à l’étudiant·e sous forme de lettre. L’intégralité des documents transmis dans le cadre de la demande ainsi que les échanges liés sont détruits par la Direction, deux ans après l’exmatriculation.

En cas de prêt : la décision est communiquée à l’étudiant·e sous forme de convention de remboursement en 2 exemplaires originaux, l’un devant être retourné signé à la Direction. Dès réception, la convention et la première page de ce formulaire sont transmis au service financier pour traitement, et l’intégralité des documents transmis dans le cadre de la demande ainsi que les échanges liés sont détruits par la Direction, deux ans après l’extinction de la dette.

Annexe au formulaire de demande pour un soutien du fonds Curchod de la HETSL

Situation personnelle
Date de naissance :
Nationalité :
Permis :
Etat civil :
No matricule HETSL :
Nombre d'enfants :

Situation familiale
Nom, prénom	Adresse	Date de naissance	Employeur/Statut
Père	/
Mère	/
Partenaire	/
Frère/s Sœur/s	/
Enfant/s

Situation financière

À la suite de quel événement avez-vous décidé de faire appel à notre service ?

Exercez-vous actuellement une activité rémunérée ?

☐ non	☐ oui. Si oui, où ?

Avez-vous exercé une activité lucrative supplémentaire pendant les dernières vacances ?

☐ non	☐ oui. Si oui, où ?

Recevez-vous une bourse (bourse cantonale, privée, etc.) ?

☐ non	☐ oui

Si oui, de quel organisme ?

Pour quel montant ?

Avez-vous entrepris d’autres démarches en vue d’obtenir une aide financière (par exemple, auprès de Fondations ou autres) ?

☐ non	☐ oui

Si oui, lesquelles ?

À quelle date ?

Quel a été le résultat de ces démarches ?

Motivation de la demande

Budget
Dépenses mensuelles en CHF :
Loyer (charges comprises) :
Electricité :
Téléphone :
Nourriture :
Assurances – maladie :
Autre assurance :
Vêtements :
Transports :
Impôts :
AVS :
Taxe de séjour :
Frais médicaux :
Loisirs :
Taxe d’études et contribution aux frais d’études :
Livres et matériel :
TOTAL :
État des dettes :
Remarques :

Revenus mensuels en CHF :
Bourses :
Allocations familiales/de formation :
Pension alimentaire :
Prêts :
Contribution des parents :
Contribution de tierces personnes (veuillez préciser) :
Salaire :
Revenus partenaire :
Rente (AVS, AI, orphelin, LPP) :
Ressources diverses (veuillez préciser) :
TOTAL :

NB : pour rappel, les aides sont octroyées dans la mesure du fonds disponible et subsidiairement à tout autre droit dont l’étudiant·e pourrait bénéficier (Re227).

L’octroi d’une aide financière ne découlant pas d’une loi cantonale, il n’existe pas, pour les bénéficiaires potentiel·les, un droit à une aide ni un droit de recours sur les décisions prises par la Direction.

Documents à joindre avec la demande (liste non exhaustive, d’autres documents peuvent être demandés)

Avis de taxation fiscale des parents / requérant·e / partenaire / garant·e

Trois dernières fiches de salaires / décomptes chômage / décomptes de rentes (AVS, AI, LPP) des parents / requérant·e / partenaire / garant·e

Attestation d'octroi ou de refus de bourse ou copie de la demande

Relevé de tous vos comptes bancaires ou postaux des 3 derniers mois

Justificatifs de vos charges (loyer, assurance-maladie, etc...)

NB : En cas de difficulté à fournir un document, veuillez vous adresser à Diana Teixeira : diana.teixeira@hetsl.ch, 021 651 62 13.

Par l’envoi de ce formulaire, l’étudiant·e certifie que les déclarations qui y figurent sont complètes, véridiques et conformes à sa situation. Elle ou il certifie avoir informé la HETSL en cas de dépôt d’une autre demande auprès d’une institution ou d’un organisme tiers et l’autorise également à se renseigner auprès des autorités cantonales compétentes en charge de l’octroi des bourses d’études sur toutes les informations utiles en lien avec sa demande d’aide, pour autant bien sûr qu’une telle demande ait été déposée.